Teoria das Comportas

Ontem eu estava explicando a Teoria das Comportas para uma pessoa leiga no assunto, num contexto totalmente fora da prática clínica, o que tornou o exercício muito mais interessante e desafiador. Fiquei pensando depois em toda a Fisiologia da Dor e suas aplicações práticas em nosso cotidiano e resolvi falar um pouco sobre isso hoje.

A Teoria das Comportas foi desenvolvida por Melzack e Wall em 1965 e afirma que a transmissão sináptica da informação nociceptiva pode ser regulada como um portão no corno dorsal da medula espinhal, através da atividade de outras vias.

Usando uma analogia bem absurda, funciona mais ou menos assim: você está esperando para entrar no metrô em horário de pico e, quando as portas do vagão se abrem, passa um elefante cor de rosa correndo e entra na sua frente. Então as portas se fecham, o trem vai embora e você fica do lado de fora, ainda tentando entender a parte em que aparece um elefante cor de rosa no meio da estação de metrô.

Segundo a teoria, a atividade de grandes fibras aferentes somatossensoriais de condução rápida (fibras A-beta – responsáveis pela condução do estímulo tátil) ativaria um interneurônio na substância cinzenta da medula que por sua vez causaria inibição pré-sináptica das fibras aferentes nociceptivas de menor calibre (fibras A-delta e C – mais lentas e responsáveis pela condução do estímulo doloroso). A atividade do neurônio de segunda ordem da via nociceptiva poderia ser, portanto, modificada pela atividade de outras vias somatossensoriais.

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Outro exemplo prático acontece quando machucamos alguma parte do corpo. Nossa primeira reação instintiva é pressionar e/ou massagear a região lesionada o que, de acordo com a Teoria das Comportas, funciona liberando endorfinas e aliviando a sensação dolorosa no local, através do estímulo tátil que se sobrepõe ao estímulo doloroso ainda na medula espinhal.

Não podemos esquecer que a percepção dolorosa vai muito além da lesão tecidual; tem muito mais a ver com as crenças, experiências prévias e perfil de enfrentamento do indivíduo. Portanto, os mecanismos endógenos de alívio da dor também terão sua eficácia variável de acordo com cada pessoa, assim como acontece com os tratamentos (medicamentosos ou não).

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Tai Chi e Qigong para Tratamento na Doença de Parkinson

A Doença de Parkinson é uma doença degenerativa progressiva que resulta da combinação de fatores genéticos e ambientais. Certos genes tornam o indivíduo vulnerável a desenvolver a doença, caso exposto a alguns fatores ambientais.

Infelizmente, a Doença de Parkinson ainda é uma condição que não possui cura conhecida e é lentamente progressiva. No entanto, com o atual arsenal de medicamentos e técnicas cirúrgicas disponíveis, é possível controlar de modo satisfatório a grande maioria dos pacientes com Doença de Parkinson. O tratamento mais eficiente atualmente é a levodopa, substância que é transformada no cérebro em dopamina, corrigindo a deficiência produzida pela doença. Existem alguns efeitos colaterais do seu uso, como por exemplo a irregularidade de ação da droga (o paciente alterna momentos sob efeito do medicamento – período “on” – com outros momentos onde não ocorre seu efeito – período “off”) e a ocorrência de movimentos involuntários, sobretudo quando a levodopa está agindo (são as discinesias induzidas por levodopa).

Além de medicações, outros tratamentos para a Doença de Parkinson envolvem medidas como fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e cirurgias. Outras propostas alternativas estão sendo revisadas atualmente com resultados positivos, incluindo modalidades como o Tai Chi e o Qigong (lê-se “chi kung”).

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De acordo com a Sociedade Brasileira de Tai Chi Chuan e Cultura Oriental,  o Tai Chi é uma atividade de baixo impacto cujos benefícios são, entre outros, fortalecer o Sistema Esquelético, Muscular, ativar o Sistema Circulatório, Endócrino e colaborar na produção de endorfinas. O Qigong, por sua vez, é uma disciplina da Medicina Tradicional Chinesa que utiliza a energia vital (Qi) para tratar doenças, promover a saúde e longevidade, expandir a mente, alcançar diferentes níveis de consciência e desenvolver a espiritualidade.

Na revista Parkinsonism and Related Disorders foi publicada uma metanálise destas modalidades no tratamento de Parkinson, demonstrando que houve melhora para a função motora, balance e qualidade de vida já nos primeiros 2 a 6 meses de prática, num total de 755 pacientes avaliados em 15 artigos incluídos na revisão. Evidências, apesar de mais limitadas, também demonstram efeitos positivos no risco de queda e depressão (veja artigo completo aqui).

 

 

MetaLimbs: a mochila que traz um par de mãos controladas pelas suas pernas

Lembram do Dr. Octopus, vilão dos quadrinhos do Homem Aranha? Na história, ele é o cientista que criou tentáculos hidráulicos para manusear de forma mais segura isótopos radioativos e, por causa de um acidente de trabalho, ele ficou preso aos tentáculos e virou o arqui-inimigo do super herói aracnídeo.

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Voltando à vida real, uma mochila criada por japoneses promete trazer um par de mãos acopladas a uma mochila que são controladas pelos movimentos das suas pernas e pés.

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Os cientistas da Universidade de Keio e da Universidade de Tóquio, criadores da engenhoca, dizem que a ideia é tanto ajudar aqueles que são mais multitarefas e precisam uma ajudinha extra (quem nunca tentou abrir uma porta enquanto segurava o seu café em uma mão e o notebook na outra?), mas também auxiliar pessoas que tiveram braços amputados.

Os sensores são adaptados aos membros inferiores e são capazes de captar os movimentos das pernas e dedos dos pés e reproduzir os mesmos movimentos nas mãos e braços robóticos.

Teoricamente, o MetaLimbs foi desenvolvido de modo a ser utilizado na posição sentada, onde temos maior liberdade de movimento nas pernas. Porém, dependendo da habilidade do usuário, é possível também ser utilizado em pé. Os engenheiros ainda afirmam ser possível trocar as mãos robóticas por outras ferramentas, o que permitiria utilizar o equipamento em funções laborais mais perigosas para as mãos humanas.

Abaixo está um link para o vídeo que mostra a funcionalidade do equipamento.

MetaLimbs
Fontes:

“A aposentadoria não pode ser no sofá”

 

Essa foi a última frase de uma matéria que acabei de ler sobre o Congresso do Cérebro, Comportamento e Emoções, que ocorrerá em Porto Alegre no mês de Junho, e o curioso é que essa é uma máxima que usamos entre os colegas da Reabilitação Neurológica.

Costumamos perguntar na nossa anamnese qual era a ocupação do paciente antes do evento neurológico e frequentemente ouvimos a seguinte frase: “eu trabalhava de (pedreiro / operário / executivo / professor…) e me aposentei há 2 anos, aí me aconteceu isso”. Independente de classe social e nível de escolaridade, é comum encontrarmos pessoas que sofreram algum acometimento neurológico após a parada total de suas atividades e rotinas, o que comumente é feito de modo abrupto e sem planejamento.

Falando sobre o Congresso que abordará também o envelhecimento saudável, o dr. Ricardo Nitrini, professor titular da USP, explica: “a falta de estrutura na saúde inclui a questão mental. Na minha área, que é a cognição, o que se vê é uma prevalência de problemas de comprometimento cognitivo e aumento dos casos de demência. Em países como Suécia, Holanda e até Portugal, o número de casos vem diminuindo, porque as pessoas se cuidam melhor. Os mais velhos passaram a se exercitar e a se preocupar com a gordura abdominal; a ter uma alimentação equilibrada; e a procurar algum tipo de atividade. No Brasil, temos um ambiente bastante desfavorável, de sedentarismo, baixa escolaridade e falta de convívio social, todos fatores que podem comprometer a saúde mental”.

Nossa população está envelhecendo. De acordo com o IBGE, a expectativa de vida ao nascer é de aproximadamente 76 anos. O envelhecimento saudável inclui questões físicas, psíquicas e sociais que precisam ser abordadas também com políticas públicas de saúde. É imprescindível que a aposentadoria seja planejada. O que será feito a partir daí? Em quais atividades sociais o indivíduo irá se engajar? A atividade física também deve ser incluída, mas de maneira prazerosa e não apenas como uma obrigação.

 

Fontes:

Anatomia e Fisiologia da Pesquisa

Quando falamos em anatomia e fisiologia de uma pesquisa científica, estamos nos utilizando do mesmo conceito de anatomia e fisiologia de um organismo para explicar do que uma pesquisa é feita (anatomia) e como ela funciona (fisiologia).

O ponto inicial de um protocolo de pesquisa – aquele pelo qual devemos começar os nossos “brainstormings” – deve ser a questão de pesquisa. Este é o objetivo do estudo, a razão pela qual decidimos iniciar nossas pesquisas.

A questão de pesquisa deve iniciar de uma preocupação geral e aos poucos deve se tornar mais específica. Nós devemos buscar uma resposta que contribua para a produção de conhecimento científico.

“Ok. Mas e daí?”

Toda pesquisa deve sobreviver a este questionamento.

O acrônimo FINER reúne as cinco características básicas de uma boa questão de pesquisa. Ela deve ser Factível, Interessante, Nova, Ética e Relevante.

Ao falar em “relevância” estamos falando da justificativa do estudo. Por que esta pergunta deve ser respondida? A relevância mostra como o estudo se insere em um contexto maior. A partir daí, apontamos outros estudos anteriores e suas limitações e questões pendentes. Nessa fase do protocolo, após ampla pesquisa da literatura, a questão de pesquisa pode ser alterada.

Devemos então começar a desenhar o estudo. De acordo com a sua pergunta, qual o desenho mais adequado? Podemos utilizar estudos observacionais (coorte, transversal e caso-controle) ou ensaios clínicos (randomizados ou não, cegos ou não).

O padrão ouro para estabelecer causalidade e efetividade é o ensaio clínico randomizado cego, porém muitas vezes o único desenho factível à nossa pergunta pode ser o observacional. O caso-controle é mais atrativo para desfechos incomuns, sendo de relativo baixo-custo.

Após definir o desenho e a pergunta do estudo, devemos pontuar estes tópicos em apenas uma frase simples e direta, como por exemplo: “trata-se de um estudo observacional transversal…”

Outro ponto importante a ser definido é a amostra. Quais são os sujeitos do estudo (critérios de inclusão e exclusão) e como eles devem ser recrutados para participar do estudo.

As variáveis a serem estudadas podem ser independentes (preditoras – que não alteram – gênero, idade, histórico pessoal) ou dependentes (de desfecho – comorbidades, qualidade de vida).

Quase finalizando o protocolo, depois de saber quase tudo sobre a anatomia da sua pesquisa, está na hora de pensar na Análise Estatística. Ela serve para estimar o tamanho amostral, auxiliar no manejo e interpretação dos dados e para especificar as hipóteses.

Esses são os pontos anatômicos do seu projeto de pesquisa. Agora está na hora de falar em Fisiologia.

A meta da Fisiologia da Pesquisa é inferir a partir dos resultados. Queremos poder afirmar, a partir de uma amostra estudada, que aquela verdade encontrada é aplicável para toda a população. Com isso estamos falando em Validade Interna (verdade do estudo) e Validade Externa (capacidade de generalização – verdade no universo). Por isso é tão importante estruturar o estudo antes de iniciar a pesquisa, pois quando a amostra e as variáveis pretendidas não representam a população-alvo e os fenômenos de interesse, ocorrem erros que poderão distorcer as inferências sobre o que realmente ocorre na população.

O erro aleatório acontece devido ao acaso e leva a distorções para ambas as direções. Para evitá-lo, devemos aumentar o tamanho amostral. O erro sistemático ocorre devido a um viés no estudo e faz um desvio para determinada direção. Existem ainda erros de aferição, que ameaçam inferências das aferições do estudo para os fenômenos de interesse e ocorrem devido a uma coleta mal conduzida, por exemplo.

Diante de todos estes conceitos já podemos iniciar a redação do anteprojeto, que é o esboço inicial da pesquisa e serve como checklist padronizado para lembrar de todos os pontos essenciais.

Segue agora um resumo de tudo o que foi exposto neste post, que pode ser usado como checklist para o início do seu projeto. Bons estudos!

Questões de Pesquisa Que questões o estudo abordará?
Relevância Por que essas questões são importantes?
Delineamento:

-Eixo temporal

-Abordagem epidemiológica

Como o estudo é estruturado?
Sujeitos:

-Critérios

-Desenho amostral

Quem são e como serão selecionados?
Variáveis:

-Preditoras

-Confundidoras

-de Desfecho

Que medições serão realizadas?
Aspectos Estatísticos:

-Hipóteses

-Tamanho de amostra

-Abordagem analítica

Qual o tamanho do estudo e como ele será analisado?

*Texto originalmente publicado no blog http://www.doencasdacolunavertebral.wordpress.com

Fonte: Hulley SB, Cummings SR, Newman TB. Introdução: Anatomia e Fisiologia da Pesquisa Clínica. In: Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady DG, Newman TB. Delineando a Pesquisa Clínica: Uma abordagem epidemiológica. Porto Alegre: Editora Artmed, 2008. p.21-33.

A Coluna Vertebral: Nós realmente carregamos o mundo nas costas!

Nos dias 12 e 13 de Maio estive em Salvador (BA) para apresentar o trabalho “Prevalência de Ansiedade, Depressão e Cinesiofobia em pacientes com Doença Degenerativa da Coluna Lombar“, no III Congresso Internacional de Fisioterapia em Coluna Vertebral (CONIFIC 2017).

Fiquei muito feliz de ver que este é um tema que está sendo amplamente discutido por profissionais, tanto da área da reabilitação musculoesquelética quanto das neurociências, porque de fato precisamos tratar os nossos pacientes como indivíduos que, sim, apresentam lesões que geram sintomas dolorosos, mas cientes de que estes sintomas podem ser agravados por inúmeras crenças sobre a dor e experiências prévias, além de outros distúrbios somatoformes que frequentemente estão presentes em pacientes com dor crônica.

Ao longo do nosso envelhecimento a dor lombar aparece, afetando cerca de 65 a 85% dos adultos em algum momento de suas vidas! Precisamos levar em conta que, de acordo com pesquisas mais recentes, a dor lombar é a condição de saúde que gera maior prejuízo econômico nos países ocidentais.

Frequentemente estes pacientes demoram meses e até anos investigando as possíveis causas orgânicas da dor lombar (hérnias de discos, lesões degenerativas etc), quando muitas vezes um trabalho focado em reabilitação biopsicossocial traria benefícios mais duradouros, principalmente para aqueles pacientes que não apresentam uma lesão tecidual bem delimitada.

Essa pesquisa que citei no início do texto foi realizada com pacientes que já apresentavam um tempo médio desde o início dos sintomas de aproximadamente 3 anos, ou seja, pacientes com alto grau de cronicidade que já haviam passado por vários tipos de tratamento conservador e agora buscavam o tratamento cirúrgico como solução para a dor que sentiam.

Algumas pesquisas com pacientes com dor lombar crônica que passaram por procedimentos cirúrgicos mostram que aqueles que já possuem pontuações mais altas em escalas de avaliação psicossomática no pré-operatório apresentam um pior prognóstico com mais queixas dolorosas e uma menor satisfação com o tratamento no pós-operatório.

Este é um assunto que precisa ser amplamente discutido por todos os profissionais que tratam pacientes com dor lombar, pois o melhor tratamento muitas vezes pode não ser aquele manuseio fisioterapêutico da moda ou aquela técnica cirúrgica recém descoberta. Muitas vezes o paciente se beneficiará de uma boa escuta do profissional e do encaminhamento adequado para cada tipo de tratamento.

 

O Poder da Conversa

“Aqueles que precisam ouvir os apelos e gritos de seu povo devem fazê-lo com paciência, porque as pessoas querem muito mais atenção para o que dizem do que para o atendimento de suas reinvidicações” (O Monge e O Executivo – James C. Hunter)

 

Essa frase está no mural da sala onde atendo os meus pacientes e é com ela que eu vou iniciar este texto de retorno ao blog.

Meu ramo de trabalho é a Fisioterapia Neurológica, portanto são pacientes que frequentemente permanecem em processo de reabilitação por meses e até anos após o evento original que os deixou com seqüelas. Seja AVC, lesão medular, neuropatias e miopatias… É comum que este paciente precise da equipe de reabilitação por um longo período de tempo após a lesão. E é igualmente freqüente que estes pacientes e familiares fiquem cansados de tantas idas e vindas em consultas, exames, tratamentos etc.

São indivíduos cansados de repetir seguidas vezes as respostas para as clássicas (e necessárias) perguntas dos profissionais “o que o traz aqui?”, “conte-me o que aconteceu”, “onde dói?” e outros. Muitas vezes os profissionais envolvidos ouvem as respostas, mas não escutam de verdade. E isso cansa!

Portanto, “aqueles que precisam ouvir os apelos e gritos de seu povo devem fazê-lo com paciência, porque as pessoas querem muito mais atenção para o que dizem do que para o atendimento de suas reinvidicações”. Ou seja, o paciente muitas vezes só quer ser ouvido, acolhido, compreendido. É a força da empatia!

Li uma matéria no NY Times que fala exatamente sobre o efeito placebo de uma boa conversa. Neste texto é citado um estudo canadense de 2014 sobre o papel da comunicação no tratamento da lombalgia crônica. Metade dos pacientes deste estudo recebeu tratamento com eletroterapia e a outra metade recebeu terapia placebo (onde o equipamento permaneceu desligado). De acordo com os resultados, o placebo funcionou muito bem! Os pacientes deste grupo relataram uma redução de 25% nos níveis de dor. Os pacientes que de fato fizeram o tratamento com eletroterapia apresentaram uma redução maior: cerca de 46%, o que comprova que o tratamento realmente funciona.

No entanto, os grupos (placebo e experimental) foram divididos na metade: parte foi atendido por fisioterapeutas que conversavam sobre tópicos limitados (o “terapeuta caladão”) e a outra parte vivenciou sessões de fisioterapia associadas à livre conversa, escuta ativa e palavras de encorajamento. E (pasmem!), este último grupo (do “terapeuta tagarela”) reportou melhora de 55% em seus níveis de dor, mesmo quando o equipamento de eletroterapia estava desligado! O grupo experimental (que de fato recebeu tratamento eletroterápico) que foi atendido por fisioterapeutas, digamos, mais enérgicos relatou melhora de 77% em seus níveis de dor.

A autora do texto do NY Times o finaliza com uma frase que achei sensacional. Em livre tradução, ela diz: “Pode chamar a conversa de placebo se você preferir, mas se isso ajuda sem causar danos, então isso é medicina. Aliviar o sofrimento, afinal de contas, é o que o juramento de Hipócrates quer dizer.