Tai Chi e Qigong para Tratamento na Doença de Parkinson

A Doença de Parkinson é uma doença degenerativa progressiva que resulta da combinação de fatores genéticos e ambientais. Certos genes tornam o indivíduo vulnerável a desenvolver a doença, caso exposto a alguns fatores ambientais.

Infelizmente, a Doença de Parkinson ainda é uma condição que não possui cura conhecida e é lentamente progressiva. No entanto, com o atual arsenal de medicamentos e técnicas cirúrgicas disponíveis, é possível controlar de modo satisfatório a grande maioria dos pacientes com Doença de Parkinson. O tratamento mais eficiente atualmente é a levodopa, substância que é transformada no cérebro em dopamina, corrigindo a deficiência produzida pela doença. Existem alguns efeitos colaterais do seu uso, como por exemplo a irregularidade de ação da droga (o paciente alterna momentos sob efeito do medicamento – período “on” – com outros momentos onde não ocorre seu efeito – período “off”) e a ocorrência de movimentos involuntários, sobretudo quando a levodopa está agindo (são as discinesias induzidas por levodopa).

Além de medicações, outros tratamentos para a Doença de Parkinson envolvem medidas como fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e cirurgias. Outras propostas alternativas estão sendo revisadas atualmente com resultados positivos, incluindo modalidades como o Tai Chi e o Qigong (lê-se “chi kung”).

qigong

De acordo com a Sociedade Brasileira de Tai Chi Chuan e Cultura Oriental,  o Tai Chi é uma atividade de baixo impacto cujos benefícios são, entre outros, fortalecer o Sistema Esquelético, Muscular, ativar o Sistema Circulatório, Endócrino e colaborar na produção de endorfinas. O Qigong, por sua vez, é uma disciplina da Medicina Tradicional Chinesa que utiliza a energia vital (Qi) para tratar doenças, promover a saúde e longevidade, expandir a mente, alcançar diferentes níveis de consciência e desenvolver a espiritualidade.

Na revista Parkinsonism and Related Disorders foi publicada uma metanálise destas modalidades no tratamento de Parkinson, demonstrando que houve melhora para a função motora, balance e qualidade de vida já nos primeiros 2 a 6 meses de prática, num total de 755 pacientes avaliados em 15 artigos incluídos na revisão. Evidências, apesar de mais limitadas, também demonstram efeitos positivos no risco de queda e depressão (veja artigo completo aqui).

 

 

MetaLimbs: a mochila que traz um par de mãos controladas pelas suas pernas

Lembram do Dr. Octopus, vilão dos quadrinhos do Homem Aranha? Na história, ele é o cientista que criou tentáculos hidráulicos para manusear de forma mais segura isótopos radioativos e, por causa de um acidente de trabalho, ele ficou preso aos tentáculos e virou o arqui-inimigo do super herói aracnídeo.

OctopusHD

Voltando à vida real, uma mochila criada por japoneses promete trazer um par de mãos acopladas a uma mochila que são controladas pelos movimentos das suas pernas e pés.

metalimbs

Os cientistas da Universidade de Keio e da Universidade de Tóquio, criadores da engenhoca, dizem que a ideia é tanto ajudar aqueles que são mais multitarefas e precisam uma ajudinha extra (quem nunca tentou abrir uma porta enquanto segurava o seu café em uma mão e o notebook na outra?), mas também auxiliar pessoas que tiveram braços amputados.

Os sensores são adaptados aos membros inferiores e são capazes de captar os movimentos das pernas e dedos dos pés e reproduzir os mesmos movimentos nas mãos e braços robóticos.

Teoricamente, o MetaLimbs foi desenvolvido de modo a ser utilizado na posição sentada, onde temos maior liberdade de movimento nas pernas. Porém, dependendo da habilidade do usuário, é possível também ser utilizado em pé. Os engenheiros ainda afirmam ser possível trocar as mãos robóticas por outras ferramentas, o que permitiria utilizar o equipamento em funções laborais mais perigosas para as mãos humanas.

Abaixo está um link para o vídeo que mostra a funcionalidade do equipamento.

MetaLimbs
Fontes:

“A aposentadoria não pode ser no sofá”

 

Essa foi a última frase de uma matéria que acabei de ler sobre o Congresso do Cérebro, Comportamento e Emoções, que ocorrerá em Porto Alegre no mês de Junho, e o curioso é que essa é uma máxima que usamos entre os colegas da Reabilitação Neurológica.

Costumamos perguntar na nossa anamnese qual era a ocupação do paciente antes do evento neurológico e frequentemente ouvimos a seguinte frase: “eu trabalhava de (pedreiro / operário / executivo / professor…) e me aposentei há 2 anos, aí me aconteceu isso”. Independente de classe social e nível de escolaridade, é comum encontrarmos pessoas que sofreram algum acometimento neurológico após a parada total de suas atividades e rotinas, o que comumente é feito de modo abrupto e sem planejamento.

Falando sobre o Congresso que abordará também o envelhecimento saudável, o dr. Ricardo Nitrini, professor titular da USP, explica: “a falta de estrutura na saúde inclui a questão mental. Na minha área, que é a cognição, o que se vê é uma prevalência de problemas de comprometimento cognitivo e aumento dos casos de demência. Em países como Suécia, Holanda e até Portugal, o número de casos vem diminuindo, porque as pessoas se cuidam melhor. Os mais velhos passaram a se exercitar e a se preocupar com a gordura abdominal; a ter uma alimentação equilibrada; e a procurar algum tipo de atividade. No Brasil, temos um ambiente bastante desfavorável, de sedentarismo, baixa escolaridade e falta de convívio social, todos fatores que podem comprometer a saúde mental”.

Nossa população está envelhecendo. De acordo com o IBGE, a expectativa de vida ao nascer é de aproximadamente 76 anos. O envelhecimento saudável inclui questões físicas, psíquicas e sociais que precisam ser abordadas também com políticas públicas de saúde. É imprescindível que a aposentadoria seja planejada. O que será feito a partir daí? Em quais atividades sociais o indivíduo irá se engajar? A atividade física também deve ser incluída, mas de maneira prazerosa e não apenas como uma obrigação.

 

Fontes:

Anatomia e Fisiologia da Pesquisa

Quando falamos em anatomia e fisiologia de uma pesquisa científica, estamos nos utilizando do mesmo conceito de anatomia e fisiologia de um organismo para explicar do que uma pesquisa é feita (anatomia) e como ela funciona (fisiologia).

O ponto inicial de um protocolo de pesquisa – aquele pelo qual devemos começar os nossos “brainstormings” – deve ser a questão de pesquisa. Este é o objetivo do estudo, a razão pela qual decidimos iniciar nossas pesquisas.

A questão de pesquisa deve iniciar de uma preocupação geral e aos poucos deve se tornar mais específica. Nós devemos buscar uma resposta que contribua para a produção de conhecimento científico.

“Ok. Mas e daí?”

Toda pesquisa deve sobreviver a este questionamento.

O acrônimo FINER reúne as cinco características básicas de uma boa questão de pesquisa. Ela deve ser Factível, Interessante, Nova, Ética e Relevante.

Ao falar em “relevância” estamos falando da justificativa do estudo. Por que esta pergunta deve ser respondida? A relevância mostra como o estudo se insere em um contexto maior. A partir daí, apontamos outros estudos anteriores e suas limitações e questões pendentes. Nessa fase do protocolo, após ampla pesquisa da literatura, a questão de pesquisa pode ser alterada.

Devemos então começar a desenhar o estudo. De acordo com a sua pergunta, qual o desenho mais adequado? Podemos utilizar estudos observacionais (coorte, transversal e caso-controle) ou ensaios clínicos (randomizados ou não, cegos ou não).

O padrão ouro para estabelecer causalidade e efetividade é o ensaio clínico randomizado cego, porém muitas vezes o único desenho factível à nossa pergunta pode ser o observacional. O caso-controle é mais atrativo para desfechos incomuns, sendo de relativo baixo-custo.

Após definir o desenho e a pergunta do estudo, devemos pontuar estes tópicos em apenas uma frase simples e direta, como por exemplo: “trata-se de um estudo observacional transversal…”

Outro ponto importante a ser definido é a amostra. Quais são os sujeitos do estudo (critérios de inclusão e exclusão) e como eles devem ser recrutados para participar do estudo.

As variáveis a serem estudadas podem ser independentes (preditoras – que não alteram – gênero, idade, histórico pessoal) ou dependentes (de desfecho – comorbidades, qualidade de vida).

Quase finalizando o protocolo, depois de saber quase tudo sobre a anatomia da sua pesquisa, está na hora de pensar na Análise Estatística. Ela serve para estimar o tamanho amostral, auxiliar no manejo e interpretação dos dados e para especificar as hipóteses.

Esses são os pontos anatômicos do seu projeto de pesquisa. Agora está na hora de falar em Fisiologia.

A meta da Fisiologia da Pesquisa é inferir a partir dos resultados. Queremos poder afirmar, a partir de uma amostra estudada, que aquela verdade encontrada é aplicável para toda a população. Com isso estamos falando em Validade Interna (verdade do estudo) e Validade Externa (capacidade de generalização – verdade no universo). Por isso é tão importante estruturar o estudo antes de iniciar a pesquisa, pois quando a amostra e as variáveis pretendidas não representam a população-alvo e os fenômenos de interesse, ocorrem erros que poderão distorcer as inferências sobre o que realmente ocorre na população.

O erro aleatório acontece devido ao acaso e leva a distorções para ambas as direções. Para evitá-lo, devemos aumentar o tamanho amostral. O erro sistemático ocorre devido a um viés no estudo e faz um desvio para determinada direção. Existem ainda erros de aferição, que ameaçam inferências das aferições do estudo para os fenômenos de interesse e ocorrem devido a uma coleta mal conduzida, por exemplo.

Diante de todos estes conceitos já podemos iniciar a redação do anteprojeto, que é o esboço inicial da pesquisa e serve como checklist padronizado para lembrar de todos os pontos essenciais.

Segue agora um resumo de tudo o que foi exposto neste post, que pode ser usado como checklist para o início do seu projeto. Bons estudos!

Questões de Pesquisa Que questões o estudo abordará?
Relevância Por que essas questões são importantes?
Delineamento:

-Eixo temporal

-Abordagem epidemiológica

Como o estudo é estruturado?
Sujeitos:

-Critérios

-Desenho amostral

Quem são e como serão selecionados?
Variáveis:

-Preditoras

-Confundidoras

-de Desfecho

Que medições serão realizadas?
Aspectos Estatísticos:

-Hipóteses

-Tamanho de amostra

-Abordagem analítica

Qual o tamanho do estudo e como ele será analisado?

*Texto originalmente publicado no blog http://www.doencasdacolunavertebral.wordpress.com

Fonte: Hulley SB, Cummings SR, Newman TB. Introdução: Anatomia e Fisiologia da Pesquisa Clínica. In: Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady DG, Newman TB. Delineando a Pesquisa Clínica: Uma abordagem epidemiológica. Porto Alegre: Editora Artmed, 2008. p.21-33.

A Coluna Vertebral: Nós realmente carregamos o mundo nas costas!

Nos dias 12 e 13 de Maio estive em Salvador (BA) para apresentar o trabalho “Prevalência de Ansiedade, Depressão e Cinesiofobia em pacientes com Doença Degenerativa da Coluna Lombar“, no III Congresso Internacional de Fisioterapia em Coluna Vertebral (CONIFIC 2017).

Fiquei muito feliz de ver que este é um tema que está sendo amplamente discutido por profissionais, tanto da área da reabilitação musculoesquelética quanto das neurociências, porque de fato precisamos tratar os nossos pacientes como indivíduos que, sim, apresentam lesões que geram sintomas dolorosos, mas cientes de que estes sintomas podem ser agravados por inúmeras crenças sobre a dor e experiências prévias, além de outros distúrbios somatoformes que frequentemente estão presentes em pacientes com dor crônica.

Ao longo do nosso envelhecimento a dor lombar aparece, afetando cerca de 65 a 85% dos adultos em algum momento de suas vidas! Precisamos levar em conta que, de acordo com pesquisas mais recentes, a dor lombar é a condição de saúde que gera maior prejuízo econômico nos países ocidentais.

Frequentemente estes pacientes demoram meses e até anos investigando as possíveis causas orgânicas da dor lombar (hérnias de discos, lesões degenerativas etc), quando muitas vezes um trabalho focado em reabilitação biopsicossocial traria benefícios mais duradouros, principalmente para aqueles pacientes que não apresentam uma lesão tecidual bem delimitada.

Essa pesquisa que citei no início do texto foi realizada com pacientes que já apresentavam um tempo médio desde o início dos sintomas de aproximadamente 3 anos, ou seja, pacientes com alto grau de cronicidade que já haviam passado por vários tipos de tratamento conservador e agora buscavam o tratamento cirúrgico como solução para a dor que sentiam.

Algumas pesquisas com pacientes com dor lombar crônica que passaram por procedimentos cirúrgicos mostram que aqueles que já possuem pontuações mais altas em escalas de avaliação psicossomática no pré-operatório apresentam um pior prognóstico com mais queixas dolorosas e uma menor satisfação com o tratamento no pós-operatório.

Este é um assunto que precisa ser amplamente discutido por todos os profissionais que tratam pacientes com dor lombar, pois o melhor tratamento muitas vezes pode não ser aquele manuseio fisioterapêutico da moda ou aquela técnica cirúrgica recém descoberta. Muitas vezes o paciente se beneficiará de uma boa escuta do profissional e do encaminhamento adequado para cada tipo de tratamento.

 

O Poder da Conversa

“Aqueles que precisam ouvir os apelos e gritos de seu povo devem fazê-lo com paciência, porque as pessoas querem muito mais atenção para o que dizem do que para o atendimento de suas reinvidicações” (O Monge e O Executivo – James C. Hunter)

 

Essa frase está no mural da sala onde atendo os meus pacientes e é com ela que eu vou iniciar este texto de retorno ao blog.

Meu ramo de trabalho é a Fisioterapia Neurológica, portanto são pacientes que frequentemente permanecem em processo de reabilitação por meses e até anos após o evento original que os deixou com seqüelas. Seja AVC, lesão medular, neuropatias e miopatias… É comum que este paciente precise da equipe de reabilitação por um longo período de tempo após a lesão. E é igualmente freqüente que estes pacientes e familiares fiquem cansados de tantas idas e vindas em consultas, exames, tratamentos etc.

São indivíduos cansados de repetir seguidas vezes as respostas para as clássicas (e necessárias) perguntas dos profissionais “o que o traz aqui?”, “conte-me o que aconteceu”, “onde dói?” e outros. Muitas vezes os profissionais envolvidos ouvem as respostas, mas não escutam de verdade. E isso cansa!

Portanto, “aqueles que precisam ouvir os apelos e gritos de seu povo devem fazê-lo com paciência, porque as pessoas querem muito mais atenção para o que dizem do que para o atendimento de suas reinvidicações”. Ou seja, o paciente muitas vezes só quer ser ouvido, acolhido, compreendido. É a força da empatia!

Li uma matéria no NY Times que fala exatamente sobre o efeito placebo de uma boa conversa. Neste texto é citado um estudo canadense de 2014 sobre o papel da comunicação no tratamento da lombalgia crônica. Metade dos pacientes deste estudo recebeu tratamento com eletroterapia e a outra metade recebeu terapia placebo (onde o equipamento permaneceu desligado). De acordo com os resultados, o placebo funcionou muito bem! Os pacientes deste grupo relataram uma redução de 25% nos níveis de dor. Os pacientes que de fato fizeram o tratamento com eletroterapia apresentaram uma redução maior: cerca de 46%, o que comprova que o tratamento realmente funciona.

No entanto, os grupos (placebo e experimental) foram divididos na metade: parte foi atendido por fisioterapeutas que conversavam sobre tópicos limitados (o “terapeuta caladão”) e a outra parte vivenciou sessões de fisioterapia associadas à livre conversa, escuta ativa e palavras de encorajamento. E (pasmem!), este último grupo (do “terapeuta tagarela”) reportou melhora de 55% em seus níveis de dor, mesmo quando o equipamento de eletroterapia estava desligado! O grupo experimental (que de fato recebeu tratamento eletroterápico) que foi atendido por fisioterapeutas, digamos, mais enérgicos relatou melhora de 77% em seus níveis de dor.

A autora do texto do NY Times o finaliza com uma frase que achei sensacional. Em livre tradução, ela diz: “Pode chamar a conversa de placebo se você preferir, mas se isso ajuda sem causar danos, então isso é medicina. Aliviar o sofrimento, afinal de contas, é o que o juramento de Hipócrates quer dizer.

Avaliação e Abordagens Cardiorrespiratórias no Adulto

Conforme prometido, segue abaixo a aula ministrada ontem na 1° Conferência sobre as abordagens, técnicas e práticas na Fisioterapia realizada pelo CENTRO ACADÊMICO FÊNIX DE FISIOTERAPIA PUC-SP. Também é possível fazer o download dos slides através do SlideShare.

“Avaliação e Abordagens Cardiorrespiratórias no Adulto”

A intervenção do Fisioterapeuta em pacientes com disfunção cardiorrespiratória se baseia no EXAME, TRATAMENTO e REEXAME (avaliação dos resultados da terapêutica).

Os órgãos principais do sistema cardiorrespiratório são coração e pulmões, e eles trabalham interligados.

Existe uma grande variedade de patologias que acometem o sistema cardiorrespiratório exigindo tratamento clínico específico e reabilitação adequada. Apesar do tratamento fisioterapêutico ser diferenciado para cada patologia, os objetivos comuns são:

–       Melhorar a ventilação e a oxigenação

–       Facilitar a eliminação de secreções

–       Reduzir a dor

–       Maximizar a tolerância ao exercício

–       Diminuir o trabalho respiratório e cardíaco

Em linhas gerais, a Fisioterapia Cardiorrespiratória tem seu papel relevante tanto em nível hospitalar quanto ambulatorial para melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

AVALIAÇÃO:

Embora o médico seja o responsável final pela tomada de decisão, o Fisioterapeuta participa ativamente deste processo. Para isso, é necessário saber colher informações relevantes sobre o paciente à beira do leito.

Duas fontes fundamentais de dados sobre o paciente são a anamnese e o exame físico. Esses dados coletados ajudam a identificar e guiar a necessidade de exams diagnósticos complementares.

–       Entrevista:

Ajuda a estabelecer a relação de confiança entre o profissional e o paciente. É uma maneira importante de obtenção de informações essenciais para o diagnóstico. Sua realização continua é necessária para ajudar na monitorização de alterações dos sintomas e da resposta à terapêutica.

Fatores que afetam o processo de entrevista: fatores sensitivos e emocionais; fatores ambientais; components verbais e não-verbais; valores, crenças, sentimentos, hábitos e preocupações tanto do profissional quanto do paciente.

Por essas razões, duas entrevistas nunca são iguais.

–       Sintomas Comuns:

DISPNÉIA – Dificuldade de respirar percebida pelo paciente. Os mecanismos exatos responsáveis pela dispnéia não são bem compreendidos, mas ela ocorre mais frequentemente quando os pacientes sentem que o trabalho respiratório torna-se excessive para o seu nível de atividade. Aumento do estímulo respiratório (i.e. frequência respiratória) ocorre na hipoxemia, acidose, febre, exercício ou ansiedade. Um aumento no trabalho respiratório ocorre quando vias aéreas tornam-se estreitadas (asma ou bronquite) ou quando os pulmões apresentam dificuldade de expansão (pneumonia, EAP ou anormalidades da parede torácica).

Pode ocorrer manifestação da dispnéia somente quando o paciente assume uma posição reclinada (ORTOPNÉIA). É comum em ICC e parece ser causada pelo aumento súbito do retorno venoso que ocorre com a reclinação. O ventrículo esquerdo insuficiente é incapaz de conter o retorno venoso aumentado, resultando em congestão vascular pulmonar e dispnéia. A ortopnéia também é um sintoma da paralisia diafragmática bilateral.

A dificuldade respiratória na posição ortostática é conhecida como PLATIPNÉIA. Pode acompanhar mal-formações arteriovenosas pulmonares, como ocorre na hepatopatia crônica (síndrome hepatopulmonar) ou em algumas condições genéticas. A platipnéia pode ser acompanhada por ortodeoxia, que é a dessaturação de oxigênio ao se assumir a posição ortostática.

É importante identificar e documentar o grau de dispnéia porque isso auxilia a determinar a gravidade do problema.

TOSSE – A tosse é um dos sintomas mais comuns observados em pacientes com doença pulmonar. Usualmente, ela ocorre quando os receptores da tosse são estimulados por inflamação, muco, materiais estranhos ou gases nocivos. Os receptores da tosse estão localizados principalmente na laringe, na traquéia e nos grandes brônquios.

A eficácia da tosse depende da capacidade de realizar uma inspiração profunda, da retração pulmonar, da força dos músculos respiratórios e do nível de resistência das vias aéreas. Os pacientes com uma capacidade inadequada para tossir por causa do comprometimento desses fatores frequentemente apresentam problemas de retenção de secreções e, consequentemente, com maior propensão à pneumonia.

Características importantes da tosse do paciente a serem identificadas incluem se ela é seca ou úmida, produtiva ou não produtiva, aguda ou crônica, assim como o momento do dia ou da noite em que ela ocorre. Por exemplo, uma tosse seca e não produtiva é típica de doenças pulmonares restritivas como a ICC ou a fibrose pulmonar. Uma tosse úmida e produtiva é mais frequentemente associada com doenças obstrutivas inflamatórias como a bronquite e a asma. A causa mais comum de uma tosse aguda e auto-limitada é uma infecção viral das vias aéreas superiors. Causas comuns de tosse crônica incluem a asma, o gotejamento pós-nasal, a bronquite crônica e o refluxo gastroesofágico.

PRODUÇÃO DE SECREÇÃO – Vias aéreas saudáveis produzem muco diariamente. No entanto, normalmente a quantidade desse muco é minima e não é suficiente para estimular os receptores da tosse. O muco é gradualmente movido para a hipofaringe, onde é deglutido ou expectorado. Doença das vias aéreas podem fazer as glândulas mucosas produzirem uma quantidade anormalmente elevada de muco, o qual usualmente estimula os receptores da tosse, fazendo com que o paciente produza uma tosse úmida e produtiva (bronquite aguda ou crise de asma desencadeada por infecção das vias aéreas).

HEMOPTISE – A tosse com sangue é denominada hemoptise. Pode ser maciça (mais de 300ml de sangue em 24 horas), sendo uma emergência, ou não-maciça.

A hemoptise não-maciça é mais comumente causada por infecção das vias aéreas mas também é observada no câncer pulmonar, na tuberculose, no traumatismo e na embolia pulmonar. A hemoptise associada à infecção usualmente é observada num escarro purulento com estrias de sangue. Causas comuns de hemoptise maciça incluem a bronquiectasia, o abscesso pulmonar e a tuberculose.

DOR TORÁCICA – A maioria das dores torácicas podem ser classificadas como pleurítica e não-pleurítica. A dor torácica pleurítica usualmente está localizada lateral ou posteriormente. Ela piora quando o paciente inspira profundamente e é descrita como uma dor aguda tipo pontada. Ela está associada com doenças torácicas que inflamam o revestimento pleural do pulmão, como a pneumonia ou a embolia pulmonar.

A dor torácica não-pleurítica tipicamente está localizada no centro da região torácica anterior e pode se irradiar para o ombro ou o dorso. Ela não é afetada pela respiração e é descrita como uma dor surda ou tipo pressão. Uma causa comum é a angina, a qual classicamente é uma sensação de pressão ao esforço ou ao estresse e é resultante da oclusão de uma artéria coronária. Outras causas comuns de dor torácia não-pleurítica incluem o refluxo gastroesofágico, o espasmo esofágico, a dor da parede torácica (como a costocondrite) e colecistopatias.

FEBRE – É uma queixa comum dos pacientes com uma infecção das vias aéreas ou dos pulmões. A febre pode ocorrer em patologias simples, como uma infecção viral das vias aéreas superiores, ou graves, como a pneumonia bacteriana ou a tuberculose. A febre que é acompanhada por tosse sugere uma infecção respiratória, principalmente se a tosse produzir secreção purulenta. No entanto, a ausência de tosse ou de produção de secreção não descarta necessariamente a infecção pulmonar.

Pacientes com febre importante apresentam um aumento da taxa metabólica e, por isso, um maior consumo de O2 e produção de CO2. Isso pode causar taquipnéia. A demanda ventilatória aumentada dos pacientes com febre complicando uma doença cardiopulmonar grave crônica pode acarretar a insuficiência respiratória aguda.

–       Anamnese:

Comece revendo o prontuário do paciente – problemas atuais (queixa principal e história da doença atual). Esses dados são colhidos na admissão hospitalar. Em seguida revise os antecedentes pessoais (história da doença pregressa) – principais doenças, lesões, cirurgias, hospitalizações, alergias e hábitos. Revise depois a história familiar e social/ambiental, à procura de possíveis ligações genéticas ou ocupacionais com a doença atual.

–       Exame Físico:

O exame físico é constituído por (1) inspeção, (2) palpação e (3) ausculta.

Inicialmente, devemos avaliar a expressão facial, o nível de ansiedade e de sofrimento, a postura e a higiene pessoal do paciente. Ao observar o paciente, podemos verificar se o paciente parece bem nutrido ou não (caquexia pode ser indicativo de doença sistêmica), se o paciente está transpirando (febre, dor, estresse, metabolismo aumentado ou ansiedade aguda?). Sinais faciais mais específicos podem demonstrar sofrimento respiratório. A postura do paciente também pode indicar a severidade da condição (exemplo, pacientes dispnéicos tendem a sentar-se eretos com os membrps superiores apoiados numa mesa para deixar seus músculos acessórios em posição de vantagem mecânica para a respiração). Os indicadores de higiene pessoal determinam tanto a duração quanto o impacto da doença sobre as AVDs.

Nível de Consciência: o paciente pode oscilar entre muitos níveis de consciência, desde alerta e orientado até o coma. A consciência deprimida pode ser consequência de fluxo sanguíneo cerebral inadequado ou hipóxia. Também pode acontecer alteração do nível de consciência por patologias neurológicas e efeito colateral medicamentoso.

Devemos avaliar também os sinais vitais (temperatura, FC, FR, PA e SpO2). Por exemplo, taquicardia e taquipnéia podem ser indicativos de temperatura aumentada (febre).

No exame físico, também podemos verificar alguns sinais que indiquem problemas cardiorrespiratório, como por exemplo cianose, batimento de asa de nariz, tiragens (intercostais, supraclaviculares e subcostais) etc. A pressão venosa jugular, avaliada na região do pescoço, reflete o volume e a pressão do sangue venoso no lado direito do coração. A configuração torácica também oferece dados importantes; por exemplo, um tórax em “barril”, indicado por um diâmetro AP maior que o diâmetro transverso, é comum em pacientes com DPOC (hiperinsuflação).

Outros sinais indicativos de problema respiratório podem ser verificados em extremidades. Por exemplo, o baqueteamento digital é uma manifestação importante de doença cardiopulmonar e pode ocorrer por inúmeras causas (doenças pulmonares intersticiais ou infiltrativas, bronquiectasia, câncer – incluindo câncer pulmonar, cardiopatias congênitas, hepatopatias crônicas ou doença intestinal inflamatória). A cianose é outro sinal que pode ser observado. Pode ser sinal de hipoxemia ou má perfusão periférica. O edema podálico é mais frequentemente resultante de insuficiência cardíaca direita, que produz um aumento da pressão hidrostática do sistema venoso. Os tornozelos são mais afetados.

O diafragma também deve ser avaliado. Este pode ser não-funcional em pacientes com lesão medular alta ou doenças neuromusculares e é severamente limitado em pacientes com DPOC. Quando o diafragma não consegue realizar sua função primordial de expandir o tórax e realizar a inspiração, os músculos acessórios devem assumir esta atividade. A atividade excessiva dos músculos acessórios da respiração pode aumentar o gasto energético, aparecem as tiragens e a respiração fica dificultada. Em pacientes com DPOC, o diafragma tende a ser horizontalizado devido à hiperinsuflação, o que dificulta seu torque para a respiração. Um diafragma horizontalizado tende à fadiga e a respiração passa a ser paradoxa (movimento para dentro do abdôme durante o esforço inspiratório – diafragma sendo puxado para dentro do tórax ao invés de abaixar sua cúpula).

Ausculta Pulmonar. O normal é auscultar o som do fluxo aéreo turbulento nas VAs maiores e um som algo abafado em VAs menores. Os sibilos, estridores e roncos representam vibrações causadas quando o ar flui em alta velocidade através de uma VA estreitada. As causas podem ser broncoespasmo, edema da mucosa, inflamação, tumores e corpos estranhos. As crepitações (ou estertores crepitantes) podem ocorrer quando o fluxo aéreo provoca o movimento de secreções ou líquidos excessivos nas VAs. Usualmente desaparecem após uma tosse. Outra razão para os estertores crepitantes é o colapso alveolar (nesse caso, são inspiratórios) – atelectasia, edema pulmonar, pneumonia e fibrose.

Ausculta Cardíaca. Os ruídos cardíacos normais são produzidos pelo fechamento das válvulas cardíacas. A primeira bulha cardíaca (S1) é produzida pelo fechamento das válvulas AV (mitral e tricúspide) durante a contração dos ventrículos. Quando a sístole termina, os ventrículos relaxam e as válvulas semilunares (aórtica e pulmonar) se fecham, produzindo a segunda bulha cardíaca (S2).

Uma terceira bulha cardíaca (S3) é normal em crianças pequenas porém patológico em adultos (indicativo de ICC). Ela pode ser ouvida durante a diástole e acredita-se que seja em decorrência do enchimento ventricular rápido imediatamente após a sístole, o que provoca vibração nas paredes ventriculares e consequentemente um ruído de baixa intensidade (S3). Pode existir ainda uma quarta bulha cardíaca (S4), com mecanismos similares a S3, que pode ser patológica ou não.

Podemos auscultar também sopros cardíacos (sistólicos ou diastólicos) o que indicam falha no fechamento das válvulas cardíacas.

Eletrocardiograma. Trata-se de um método barato, não invasivo e rotineiro de avaliação da atividade elétrica do coração. É importante conhecer as ondas eletrocardiográficas básicas: a onda “P” é a despolarização atrial; o complexo “QRS” é a despolarização ventricular e a onda “T” é a repolarização ventricular.

Precisamos saber o que é um traçado eletrocardiográfico normal para conseguirmos reconhecer o traçado patológico. Abaixo segue o traçado ECG normal:

Agora alguns exemplos de traçados ECG patológicos:

Caso o paciente esteja apresentando assistolia, está na hora da Reanimação Cardio-Pulmonar (RCP) que, de acordo com as novas regras (AHA, 2010), deve ser iniciada retomando a circulação do paciente.

Passo a passo da RCP:

•Chame o Serviço de Emergência
•Tente fazer a pessoa responder, se não conseguir, deite-a no chão
•Inicie as COMPRESSÕES cardíacas
•4 a 5 cm de profundidade – ritmo de 100x/minuto
•Recline a cabeça da vítima e abra vias aéreas
•Realize 2 insuflações de 1 segundo cada e observe movimento torácico
•Continue as compressões alternando com as insuflações (30:2)

TRATAMENTO

O tratamento cardiorrespiratório depende do contexto, isto é se estamos em UTI, enfermaria ou ambulatório, e da necessidade do paciente. Temos a Terapia de Higiene Brônquica, composta por métodos como drenagem postural, estímulo à tosse e tosse assistida, compressão torácica e oscilação de alta frequência.

Para a Terapia de Expansão Pulmonar, podemos utilizar, entre outros recursos, os incentivadores respiratórios que podem ser à volume ou à fluxo. Também podemos utilizar equipamentos como o Bird Mark 7 para RPPI (Respiração com Pressão Positiva Intermitente).

Oxigenoterapia: tem como objetivos corrigir hipoxemia aguda, reduzir sintomas associados à hipoxemia crônica e reduzir carga de trabalho que a hipoxemia impõe no sistema cardiopulmonar. Temos sistemas de baixo fluxo, sendo que o mais comumente utilizado é o catéter de O2 (fluxo de até 4 l/min). Temos também sistemas com reservatório que apresentam fluxos de 5 a 12l/min e por último os sistemas de alto fluxo, com seu representante mais utilizado sendo a máscara de Venturi (sistema de arrastamento de ar).