Hormônio Sexual Contra Danos Cerebrais

Cientistas americanos planejam testar o uso da progesterona natural, o hormônio sexual utilizado nas primeiras pílulas anticoncepcionais, para tratar pacientes com danos cerebrais. Administrada imediatamente após dano cerebral, a progesterona teria capacidade de reduzir o número de mortes pela metade.

O anúncio foi feito por um grupo de pesquisadores da Emory University, em Atlanta, durante o encontro anual da Associação Americana para o Avanço da Ciência, na Califórnia. Segundo eles, o tratamento com o hormônio poderia salvar a vida de pacientes com feridas ou traumas na cabeça e reduzir os danos cerebrais.

A progesterona é um hormônio esteróide produzido de forma natural nas mulheres. Os pesquisadores dizem que esse hormônio existe também em pequenas quantidades nos cérebros de pessoas de ambos os sexos e seria muito importante para o desenvolvimento dos neurônios, as células cerebrais. Além disso, o hormônio teria também um efeito protetor sobre tecidos danificados.

Os cientistas da Emroy University esperam agora testar a aplicação em larga escala do hormônio em pacientes com danos cerebrais. A pesquisa deve envolver 1.140 pacientes em 17 centros médicos em todos os Estados Unidos durante um período de três a seis anos.

Os pesquisadores avaliam que, administrada imediatamente após o paciente sofrer um dano cerebral, a progesterona teria capacidade de reduzir o número de mortes pela metade.

Numa primeira etapa da pesquisa, com cem pacientes, demonstrou-se que a injeção do hormônio imediatamente após a ocorrência do dano teve um nível de segurança alto, com a redução do risco de morte e das sequelas dos danos no longo prazo.

“Danos cerebrais traumáticos são uma condição complexa – há um inchaço com danos e morte de neurônios ocorrendo ao mesmo tempo. A vantagem da progesterona é que ela parece ter um efeito sobre todas essas coisas”, afirma o pesquisador David Wright, coordenador do estudo.

Fonte:
G1

Toxina Botulínica para o Tratamento da Espasticidade

A espasticidade é uma consequência da lesão de neurônio motor superior, caracterizada pela resistência muscular à mobilização passiva que depende da velocidade com que esse movimento está sendo feito. Ocorre em associação à hiperatividade dos reflexos miotáticos, gerando espasmos musculares e clônus.

As patologias nas quais a espasticidade está mais presente são os Acidentes Vasculares Encefálicos, Traumatismos Crânio-Encefálicos, Lesões Medulares, Paralisia Cerebral, Neoplasias do Sistema Nervoso Central, entre outras.

Quando não tratada, a espasticidade pode causar sérios transtornos ao doente, limitando sua capacidade funcional, gerando dor e contraturas, além de deformidades que posteriormente só serão reversíveis com tratamento cirúrgico.

Para a avaliação da espasticidade são utilizados indicadores quantitativos e qualitativos, muito importantes para identificar a intensidade e a influência da alteração do tônus na função do paciente. Essas escalas de mensuração são também essenciais na indicação de intervenções terapêuticas e na análise de seus resultados. A escala mais utilizada para este fim é a Escala Modificada de Ashworth, quantifica a espasticidade variando de 0 a 4 pontos.

A espasticidade não tem cura, mas um controle rigoroso pode auxiliar na função e na qualidade de vida do paciente. Historicamente, esse controle era feito através de medicamentos espasmolíticos orais, que diminuem a intensidade dos espasmos musculares. Entretanto, essa melhora pode vir acompanhada de uma série de reações adversas, como sonolência e sedação.

Nas últimas duas décadas, a popularidade da Toxina Botulínica (TbA, mais conhecida por um de seus nomes comerciais – Botox) no tratamento da hipertonia espástica aumentou significativamente. Isso se deve à larga publicação de estudos que comprovam sua eficácia e segurança, dando suporte à sua indicação preferencial no lugar de outros agentes espasmolíticos orais, principalmente quando estes já não fazem mais o efeito desejado.

A TbA é uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum, que atua na junção neuromuscular, inibindo a liberação exocitótica do neurotransmissor acetilcolina (ACh) na membrana pré-sináptica, diminuindo a contração muscular. A aplicação deve ser feita no ponto motor do músculo, podendo o médico fazer uso de eletroestimulação ou eletromiografia para localizar o ponto com mais precisão. Na placa motora, a toxina ocupa os sítios que seriam ocupados pelo íon cálcio na fibra colinérgica, evitando a exocitose da ACh.

A TbA não interfere com a produção e o armazenamento da ACh e seu efeito é transitório devido ao brotamento de novos terminais axonais, que restauram a função das fibras musculares quimicamente desnervadas. Posteriormente, a junção neuromuscular se recupera e ocorre a involução dos brotamentos axonais.

Os efeitos iniciais da TbA podem ser observados entre 3 e 10 dias após a aplicação. A manutenção de sua ação varia em diversas referências bibliográficas, dependendo do local de aplicação, intensidade da espasticidade e quantidade de toxina aplicada, com uma média de 3 a 6 meses. O pico de ação da TbA pode ser observado em 15 dias após a aplicação.

A reabilitação deve ser enfatizada nesse período de ação da TbA, pois é nesse momento, sem a influência da espasticidade, que podemos trabalhar para o maior ganho de controle motor no músculo atingido. Assim, quando o efeito da toxina passar, o paciente terá mais controle sobre os músculos agonista e antagonistas, consequentemente reduzindo o componente espástico.

Fontes:

– LIANZA et al. Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade. Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação – Projeto Diretrizes, 2001: 1-12.

– FRANCISCO GE. Botulinum Toxin for Post-Stroke Spastic Hypertonia: A Review of its Efficacy and Application in Clinical Practice. Annals Academy of Medicine, 2007; 36: 22-30.

– SPOSITO MMM. Toxina Botulínica do Tipo A: Mecanismo de Ação. Acta Fisiátrica, 2009; 16(1): 25-37.

Síndrome de Pusher

Patrícia Davies descreveu pela primeira vez a sintomatologia da síndrome de Pusher, no livro Passos a Seguir (1996). O nome “Pusher” vem da característica desses pacientes de se empurrar com o lado não comprometido para o lado parético, resistindo a qualquer tentativa de correção passiva da postura.

Os sintomas mais característicos da síndrome são: o abandono contralateral à lesão (ou seja, do lado parético), a assimetria de tronco agravada pelo ato de empurrar e a heminegligência corporal com importante falha proprioceptiva.

Essa síndrome é muito mais comum em pacientes com hemiplegia/paresia à esquerda (lesão de hemisfério cerebral direito, especialmente o lobo parietal, que em 96% das pessoas destras é responsável pela percepção corporal e espacial).

Estudos através de tomografia (PET) demonstram que o lobo parietal direito é capaz de dirigir a atenção tanto para o campo visual esquerdo como o direito, enquanto o lobo parietal esquerdo apenas controla a atenção do hemicorpo direito. Isso explica porque a lesão de lobo parietal direito pode extinguir a atenção visual do hemicorpo esquerdo por completo, enquanto a lesão de hemisfério esquerdo ainda mantém algum grau atencional (dirigido pelo hemisfério direito) no hemicorpo esquerdo.

O hemisfério cerebral direito é responsável por controlar a atenção em ambos hemicorpos, mas o hemisfério esquero apenas controla a atenção do hemicorpo direito. Em lesões de hemisférios direito, o hemicorpo esquerdo fica sem "cobertura".
O hemisfério cerebral direito é responsável por controlar a atenção em ambos hemicorpos, mas o hemisfério esquerdo apenas controla a atenção do hemicorpo direito. Em lesões de hemisférios direito, o hemicorpo esquerdo fica sem "cobertura".

O ato de empurrar ocorre porque o paciente procura o seu centro de equilíbrio mas não possui correta percepção de sua base de suporte, percebendo-se sempre mais à direita de seu centro. Por isso, o paciente se empurra para o lado esquerdo, procurando ajustar-se ao seu centro de gravidade. Muitas vezes, isso leva o paciente à queda.

Há também nesses pacientes uma anosognosia importante. Eles não percebem que estão inclinados e que não sabem que negligenciam o lado esquerdo. Muitos pacientes referem, quando questionados, que aquela mão esquerda mostrada para eles é de outra pessoa.

Uma abordagem comprovadamente benéfica para estes pacientes é o estímulo do braço esquerdo no hemiespaço esquerdo, fazendo com que o paciente perceba este lado do seu corpo e de seu campo visual. O hemisfério cerebral direito é melhor estimulado por tarefas visuoespaciais, enquanto que o esquerdo por tarefas verbais. Ou seja, o estímulo do heminegligente deve ser por tarefas visuoespaciais, pois as tarefas verbais poderiam incrementar os sintomas da negligência, visto que estimulam predominantemente o hemisfério esquerdo. Comandos verbais são na maioria das vezes dispensáveis e podem até confundir o paciente.

É importante diferenciar a síndrome de Pusher da síndrome da Heminegligência. O heminegligente também ignora o lado esquerdo do corpo e do ambiente, mas não possui a característica de se empurrar para o lado parético.

Fontes:

– DAVIES PM. Passos A Seguir: Um Manual para o Tratamento da Hemiplegia no Adulto. Manole: São Paulo, 1999.

– MESQUITA, EM. Heminegligência: Influência dos Processos Pré-Atencionais no Fenómeno da Extinção e Contribuitos para Reabilitação. Psicologia.com.pt 2007.

– RIBEIRO et al. A sintomatologia da síndrome de Pusher e o seu impacto no processo de reabilitação: revisão de literatura. Fisioterapia Brasil, 2002; 3(3): 183-190.

– ALVES PM, GASPAR RRC. Proposta de avaliação para o paciente com síndrome da heminegligência após doença vascular encefálica. Reabilitar, 2002; 4(17): 36-42.

Terapia por Contenção Induzida

Uma paciente chegou esta semana avisando que vai suspender por 2 semanas as terapias porque vai se submeter à técnica de Contenção Induzida. Eu já tinha lido um pouco à respeito, mas estava meio desatualizada, então resolvi pesquisar mais sobre o assunto.

A terapia por contenção induzida, ou terapia de restrição, consiste no treinamento intensivo, praticando repetições de atividades funcionais, com a restrição do membro superior não-parético durante duas semanas e vem sendo muito utilizado em pacientes com hemiparesia pós-AVE. A aplicação da técnica tradicional tem a duração de 6 horas diárias durante 2 semanas. Mas já está comprovado cientificamente que o protocolo adaptado, com duração de 3 horas diárias por 2 semanas, também obtém resultados positivos, com menor fadiga muscular e irritabilidade por parte do paciente.

A eficácia da Terapia por Contenção Induzida se baseia  na superação da teoria do desuso (“learned nonuse”) e na reorganização cortical uso-dependente. O aprendizado do desuso do membro comprometido é comum em pacientes com alteração do engrama corporal, que acabam transferindo as atividades motoras para o lado não-parético. A superação desse desuso ocorre através de um treinamento intensivo e de uso forçado do membro superior parético.

A lógica da técnica mora no ditado popular: “a necessidade é a mãe de todas as virtudes”! Quando o paciente precisa fazer um movimento, claro que é mais fácil e mais rápido fazê-lo com o membro não-comprometido. Portanto, com a contenção, o paciente se verá obrigado a realizar a atividade com o membro parético e vai descobrindo estratégias para estimular este lado. Mas é importante ressaltar que é necessário um mínimo de movimento, ou seja, pacientes plégicos não se beneficiariam com a técnica.

Fontes:
– ASSIS et al. Terapia de restrição para uma criança com paralisia cerebral com hemiparesia: um estudo de caso. Acta Fisiátrica 2007; 14(1): 61-65.

– PAGE et al. Modified constraint-induced therapy in chronic stroke: results of a single-blinded randomized controlled trial. Physical Therapy 2008; 88(3): 333-340.

Fortalecimento Muscular em Hemiparéticos Crônicos

Iniciarei os posts com uma versão adaptada do meu primeiro trabalho científico, publicado em 2008 na Revista Neurociências

Versão original online: Revista Neurociências

Fortalecimento Muscular em Hemiparéticos Crônicos:

Fazer ou não fazer?

Em primeiro lugar devemos nos fazer duas perguntas: existe influência do exercício resistido sobre o tônus muscular dos pacientes hemiparéticos crônicos que, na maioria das vezes, possuem um componente espástico? E ainda, existe influência do mesmo tipo de exercício sobre a funcionalidade destes pacientes?

Sabemos hoje que a Doença Encéfalo-Vascular (DEV), também conhecida como Acidente Vascular Encefálico (AVE), é uma patologia de importância mundial na saúde pública, sendo responsável no Brasil por cerca de 80% do total de internações pelo Sistema Único de Saúde (SUS). É uma patologia de causas muitas vezes preveníveis, pela conscientização da população sobre seus fatores de risco, como a hipertensão arterial sistêmica, a diabetes melitus e as cardiopatias em geral. No entanto, a DEV é classificada hoje como uma causa comum de morbi-mortalidade em todo o mundo.

A DEV traz consigo seqüelas variáveis que incluem diversas alterações no campo sensorial, perceptual, cognitivo e motor, sendo sua seqüela mais comum a hemiplegia/hemiparesia, que é a presença de déficit de controle motor de um lado do corpo (total/parcial). Outras disfunções motoras encontradas são a fraqueza muscular global, espasticidade, padrões anormais de movimento e falta de condicionamento físico. Estas seqüelas podem reduzir a capacidade de realizar tarefas funcionais, limitando a independência e a qualidade de vida do indivíduo, contribuindo para uma pobre auto-estima, depressão, isolamento social e maior deterioração física.

Tradicionalmente, sabe-se que a espasticidade é uma seqüela importante no que se refere à recuperação da função motora. Além disso, pelo fato de ter sido observado clinicamente que o esforço físico exacerba a espasticidade, atividades terapêuticas envolvendo contrações musculares resistidas tornaram-se estritamente contra-indicadas para pessoas com lesão no sistema nervoso.

É consenso na literatura atual que a fraqueza muscular, presente tanto no lado hemiparético quanto no lado comumente denominado “não-acometido”, é uma séria limitação à função e à reabilitação, atrasando muitas vezes o ganho funcional do paciente hemiparético crônico ao longo da terapia, agravando ainda mais sua dependência funcional.

Então por quê não realizar o fortalecimento muscular para minimizar os efeitos da seqüela motora sobre a função dos pacientes hemiparéticos crônicos? Atualmente, novos estudos têm sido feitos para investigar os efeitos do treinamento de força muscular nestes pacientes. Historicamente, esta terapêutica não tem sido amplamente utilizada na reabilitação dos pacientes hemiparéticos crônicos em razão do receio, não comprovado cientificamente, de exacerbação da restrição imposta pelo músculo espástico e de reforço dos padrões anormais de movimento através da interferência do exercício na coordenação e no timing do controle motor. Entretanto, estudos recentes vêm demonstrando que é possível obter ganhos no desempenho motor e funcional sem alterar o tônus muscular dos pacientes hemiparéticos crônicos após a realização dos exercícios de fortalecimento muscular, mesmo através da utilização de aparelhos de musculação comuns.

Muitos estudos recentes demonstram associação significativa entre o ganho de força muscular de membros inferiores e a melhora da performance funcional, verificadas através de mensurações como a velocidade da marcha, a habilidade de subir escadas e o teste de caminhada de seis minutos. Este ganho de força muscular associado ao ganho funcional influencia indiretamente na qualidade de vida dos pacientes com hemiparesia crônica após a DEV, pois estes indivíduos passam a realizar novamente atividades antes interrompidas, melhorando sua participação social e sua independência.

A maioria dessas pesquisas tende a associar o exercício resistido a algum tipo de atividade funcional, como por exemplo fortalecer membros inferiores utilizando esteira ergométrica e posteriormente testar a função da marcha. Isso nos leva a pensar se não seria a associação de função à atividade de fortalecimento que estaria levando a um ganho funcional associado ao ganho de força muscular. Sim, isso é possível! No entanto, alguns estudos vêm utilizando apenas o fortalecimento muscular sem associar a nenhum tipo de função, com a utilização de aparelhos de musculação encontrados em qualquer academia, como o leg-press e as caneleiras com pesos graduados. Estes estudos também encontraram associação significativa entre o ganho de força muscular e o ganho de função, mensurada através da velocidade da marcha e do teste de caminhada de seis minutos.

Agora já conhecemos a associação entre os exercícios de fortalecimento muscular e a função dos pacientes hemiparéticos crônicos. Mas e a associação entre os exercícios resistidos e o tônus muscular?

A utilização de programas de fortalecimento muscular em hemiparéticos sempre despertou preocupações a respeito de possíveis efeitos deletérios sobre o tônus muscular. No entanto, muitos estudos hoje vêm mostrando que não existe alteração significativa no tônus muscular após a aplicação de um programa de fortalecimento muscular em hemiparéticos crônicos; nem para melhor, nem para pior. Logo, se não há alteração no tônus muscular e existe uma melhora significativa na força muscular associada à função, por que não realizar os exercícios resistidos com mais frequência na reabilitação de hemiparéticos crônicos? Além das melhoras motoras evidentes, ainda verifica-se um maior aproveitamento por parte dos pacientes, reduzindo a quantidade de faltas dos programas e minimizando o estigma de “doente”, trazendo o indivíduo para mais perto da equipe de reabilitação, melhorando ainda mais sua qualidade de vida e participação social.