Toxina Botulínica para o Tratamento da Espasticidade

A espasticidade é uma consequência da lesão de neurônio motor superior, caracterizada pela resistência muscular à mobilização passiva que depende da velocidade com que esse movimento está sendo feito. Ocorre em associação à hiperatividade dos reflexos miotáticos, gerando espasmos musculares e clônus.

As patologias nas quais a espasticidade está mais presente são os Acidentes Vasculares Encefálicos, Traumatismos Crânio-Encefálicos, Lesões Medulares, Paralisia Cerebral, Neoplasias do Sistema Nervoso Central, entre outras.

Quando não tratada, a espasticidade pode causar sérios transtornos ao doente, limitando sua capacidade funcional, gerando dor e contraturas, além de deformidades que posteriormente só serão reversíveis com tratamento cirúrgico.

Para a avaliação da espasticidade são utilizados indicadores quantitativos e qualitativos, muito importantes para identificar a intensidade e a influência da alteração do tônus na função do paciente. Essas escalas de mensuração são também essenciais na indicação de intervenções terapêuticas e na análise de seus resultados. A escala mais utilizada para este fim é a Escala Modificada de Ashworth, quantifica a espasticidade variando de 0 a 4 pontos.

A espasticidade não tem cura, mas um controle rigoroso pode auxiliar na função e na qualidade de vida do paciente. Historicamente, esse controle era feito através de medicamentos espasmolíticos orais, que diminuem a intensidade dos espasmos musculares. Entretanto, essa melhora pode vir acompanhada de uma série de reações adversas, como sonolência e sedação.

Nas últimas duas décadas, a popularidade da Toxina Botulínica (TbA, mais conhecida por um de seus nomes comerciais – Botox) no tratamento da hipertonia espástica aumentou significativamente. Isso se deve à larga publicação de estudos que comprovam sua eficácia e segurança, dando suporte à sua indicação preferencial no lugar de outros agentes espasmolíticos orais, principalmente quando estes já não fazem mais o efeito desejado.

A TbA é uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum, que atua na junção neuromuscular, inibindo a liberação exocitótica do neurotransmissor acetilcolina (ACh) na membrana pré-sináptica, diminuindo a contração muscular. A aplicação deve ser feita no ponto motor do músculo, podendo o médico fazer uso de eletroestimulação ou eletromiografia para localizar o ponto com mais precisão. Na placa motora, a toxina ocupa os sítios que seriam ocupados pelo íon cálcio na fibra colinérgica, evitando a exocitose da ACh.

A TbA não interfere com a produção e o armazenamento da ACh e seu efeito é transitório devido ao brotamento de novos terminais axonais, que restauram a função das fibras musculares quimicamente desnervadas. Posteriormente, a junção neuromuscular se recupera e ocorre a involução dos brotamentos axonais.

Os efeitos iniciais da TbA podem ser observados entre 3 e 10 dias após a aplicação. A manutenção de sua ação varia em diversas referências bibliográficas, dependendo do local de aplicação, intensidade da espasticidade e quantidade de toxina aplicada, com uma média de 3 a 6 meses. O pico de ação da TbA pode ser observado em 15 dias após a aplicação.

A reabilitação deve ser enfatizada nesse período de ação da TbA, pois é nesse momento, sem a influência da espasticidade, que podemos trabalhar para o maior ganho de controle motor no músculo atingido. Assim, quando o efeito da toxina passar, o paciente terá mais controle sobre os músculos agonista e antagonistas, consequentemente reduzindo o componente espástico.

Fontes:

– LIANZA et al. Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade. Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação – Projeto Diretrizes, 2001: 1-12.

– FRANCISCO GE. Botulinum Toxin for Post-Stroke Spastic Hypertonia: A Review of its Efficacy and Application in Clinical Practice. Annals Academy of Medicine, 2007; 36: 22-30.

– SPOSITO MMM. Toxina Botulínica do Tipo A: Mecanismo de Ação. Acta Fisiátrica, 2009; 16(1): 25-37.

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Estimulação Precoce em Bebês de Risco

A estimulação precoce é um recurso utilizado multiprofissionalmente para atender bebês sob situação de risco de apresentar atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM). São consideradas condições de risco os bebês nascidos prematuramente, com baixo peso ao nascer, de mães adolescentes, com malformações congênitas ou na presença de infecções maternas. Em um estudo realizado na cidade de Bauru (SP), destacam-se como situações de risco mais frequentes: mãe adolescente, prematuridade e baixo peso, sendo as outras condições menos comuns e com menor representatividade.

No Brasil, é cada vez mais frequente a gravidez na adolescência, apesar da informação sobre métodos contraceptivos circular mais livremente entre os jovens, e muitas dessas mães acabam não buscando o adequado acompanhamento pré-natal ou até mesmo fazendo uso de métodos abortivos que podem gerar malformações fetais. Além disso, com o avanço na medicina neonatal, os bebês nascidos pré-termo (antes de 38 semanas de gestação), têm adquirido maior sobrevida, com consequentes sequelas a serem tratadas pela equipe multiprofissional.

Dessa forma, a equipe de saúde se depara com muitos bebês com alterações neuropsicomotoras evidentes e outros neonatos sob risco de desenvolver déficits futuros. É preciso, portanto, atuar com um trabalho de diagnóstico precoce e estimulação do bebê de risco, para minimizar os distúrbios muito mais frequentemente observados quando a criança chega em idade escolar.

A estimulação precoce é realizada em crianças de 0 a 2 anos de idade, para prevenir e/ou minimizar o atraso no DNPM de bebês de risco e aqueles portadores de alterações evidentes. Em uma típica sessão de estimulação precoce, são realizadas atividades para estimular o desenvolvimento da percepção sensorial, dos movimentos normais, da cognição, da comunicação e da socialização do bebê.

São utilizadas diversas ferramentas terapêuticas, incluindo bolas suíças, brinquedos educativos ou mesmo apenas as mãos do terapeuta, que proporcionam estímulos através de técnicas específicas para promover o neurodesenvolvimento, entre elas o Conceito Bobath. Todas as formas de abordagem visam atingir o principal objetivo, que é estimular o brincar, pois é através das brincadeiras que a criança explora o ambiente e a si mesma, descobrindo suas capacidades e ultrapassando os desafios que uma condição patológica pode impor.

Atuando junto à equipe, sempre deverá estar a mãe. Sendo parte integrante da reabilitação do seu filho, ela deve ser orientada pelos terapeutas quanto aos manuseios e posicionamentos adequados e sempre deve ser estimulada a brincar com seu bebê, conversando com ele, contando histórias e proporcionando mais estímulos do que a equipe isoladamente conseguiria. Além disso, a participação materna ativa estreita a relação mãe-filho, muito importante para o adequado desenvolvimento psicológico da criança.

Fontes:
– Rodrigues, OMPR. Bebês de risco e sua família: um trabalho preventivo. Temas em Psicologia da SBP, 2003: 11(2); p. 107-113.
– Carvalho PLT, Brum MM. Bebês de risco: condições determinantes x permanência num programa de estimulação precoce. Unesp, Bauru: São Paulo.

 

A estimulação precoce é um recurso utilizado multiprofissionalmente para atender bebês sob situação de risco de apresentar atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM). São consideradas condições de risco os bebês nascidos prematuramente, com baixo peso ao nascer, de mães adolescentes, com malformações congênitas ou na presença de infecções maternas. Em um estudo realizado na cidade de Bauru (SP), destacam-se como situações de risco mais frequentes: mãe adolescente, prematuridade e baixo peso, sendo as outras condições menos comuns e com menor representatividade.

No Brasil, é cada vez mais frequente a gravidez na adolescência, apesar da informação sobre métodos contraceptivos circular mais livremente entre os jovens, e muitas dessas mães acabam não buscando o adequado acompanhamento pré-natal ou até mesmo fazendo uso de métodos abortivos que podem gerar malformações fetais. Além disso, com o avanço na medicina neonatal, os bebês nascidos pré-termo (antes de 38 semanas de gestação), têm adquirido maior sobrevida, com consequentes sequelas a serem tratadas pela equipe multiprofissional.

Dessa forma, a equipe de saúde se depara com muitos bebês com alterações neuropsicomotoras evidentes e outros neonatos sob risco de desenvolver déficits futuros. É preciso, portanto, atuar com um trabalho de diagnóstico precoce e estimulação do bebê de risco, para minimizar os distúrbios muito mais frequentemente observados quando a criança chega em idade escolar.

A estimulação precoce é realizada em crianças de 0 a 2 anos de idade, para prevenir e/ou minimizar o atraso no DNPM de bebês de risco e aqueles portadores de alterações evidentes. Em uma típica sessão de estimulação precoce, são realizadas atividades para estimular o desenvolvimento da percepção sensorial, dos movimentos normais, da cognição, da comunicação e da socialização do bebê.

São utilizadas diversas ferramentas terapêuticas, incluindo bolas suíças, brinquedos educativos ou mesmo apenas as mãos do terapeuta, que proporcionam estímulos através de técnicas específicas para promover o neurodesenvolvimento, entre elas o Conceito Bobath. Todas as formas de abordagem visam atingir o principal objetivo, que é estimular o brincar, pois é através das brincadeiras que a criança explora o ambiente e a si mesma, descobrindo suas capacidades e ultrapassando os desafios que uma condição patológica pode impor.

Atuando junto à equipe, sempre deverá estar a mãe. Sendo parte integrante da reabilitação do seu filho, ela deve ser orientada pelos terapeutas quanto aos manuseios e posicionamentos adequados e sempre deve ser estimulada a brincar com seu bebê, conversando com ele, contando histórias e proporcionando mais estímulos do que a equipe isoladamente conseguiria. Além disso, a participação materna ativa estreita a relação mãe-filho, muito importante para o adequado desenvolvimento psicológico da criança.

Música e Prematuridade

Estava lendo hoje uma reportagem interessante sobre um estudo canadense que afirma que a música ajuda no desenvolvimento de bebês pré-termos.

Essa pesquisa, realizada na Universidade de Alberta (Canadá), sugere que os hospitais que tocam música para bebês prematuros ajudam no desenvolvimento destas crianças. Os pais e os bebês ficam mais calmos, aumentando o ganho de peso e diminuindo o tempo de permanência no hospital.

Segundo o estudo, a música também teria efeitos benéficos em outros aspectos fisiológicos, como as frequências cardíaca e respiratória, além de reduzir a dor e estimular a alimentação oral.

Claro, mais pesquisas precisam ser feitas para confirmar cientificamente esta hipótese, avaliada pelo estudo canadense. Entretanto, esses resultados preliminares mostram que existem formas simples e baratas de garantir benefícios para a saúde dos bebês prematuros, o que é muito interessante para hospitais com poucas verbas e muitas necessidades.

Essa pesquisa foi publicada na revista especializada “Archives of Disease in Childhood”.

Fonte:
http://g1.globo.com/Noticias/Ciencia/0,,MUL1171017-5603,00-MUSICA+AJUDA+DESENVOLVIMENTO+DE+BEBES+PREMATUROS+DIZ+ESTUDO.html

DNPM

Desenvolvimento Neuro-Psico-Motor Normal:

Enfoque nos Reflexos e Reações

O Desenvolvimento Neuro-Psico-Motor (DNPM) normal da criança trata-se de uma série de mudanças que ocorrem ao longo do tempo de maneira ordenada e relativamente duradoura, afetando as estruturas físicas e neurológicas, os processos de pensamento, as emoções, as formas de interação social e muitos outros comportamentos. O DNPM normal depende da maturação do sistema nervoso (SN), da herança genética e do estímulo mental, sendo este muito importante no desenvolvimento da criança.

Durante o DNPM normal ocorre uma modulação da atividade reflexa presente ao nascimento. Estes reflexos são movimentos pré-funcionais que, com o desenvolvimento e maturação do SN, darão lugar aos movimentos voluntários. Ocorre também o surgimento de reações mais elaboradas, como as reações de proteção e equilíbrio, permitindo a experimentação de movimentos, que inicialmente ocorrem em bloco e aos poucos vão ganhando mais coordenação e controle, através da inervação recíproca normal.

É importante sabermos o desenvolvimento normal, com as variações fisiológicas de cada bebê, para que possamos identificar aquilo que é patológico. Ao longo do desenvolvimento neuropsicomotor normal da criança, os reflexos estão presentes para dar início à movimentação que, à medida em que ocorre, vai ser tornando cada vez mais controlada e voluntária. Alguns destes reflexos e reações normais seguem na lista abaixo:

Reflexo de Busca ou Quatro Pontos Cardeais:

É um reflexo importante para a amamentação da criança. Ao tocar a parte lateral da face do bebê suavemente, ele vira a cabeça para o mesmo lado procurando a mama para sugar.

Reflexo de Sucção:

Segue o reflexo de busca. Quando o bico da mamadeira ou da mama toca a língua do bebê, inicia o reflexo de sucção e quando o líquido atinge a parte posterior da língua, inicia o reflexo de deglutição.

Reflexo de Vômito:

No início, está localizado na ponta da língua e só posterioriza (como nos adultos) em torno do 6o. mês de vida, quando ele começa a ter mais estímulos orais (alimentos, texturas etc).

Reflexo de Mordida:

Ao tentarmos introduzir algo diretamente na boca do bebê, inicialmente ele morde, como forma de proteção. Depois ele solta o objeto.

Reflexo Fotomotor:

Quando incidimos um foco luminoso no rosto do bebê, ele fecha os olhos.

Reflexo Cocleopalpebral:

O estímulo auditivo realizado a aproximadamente 30 cm faz com o que o bebê pisque os olhos.

Reação Cervical de Retificação:

Também chamada de “reação postural cervical”. Com a criança em decúbito dorsal, quando viramos a cabeça do bebê para o lado o corpo acompanha a rotação e a criança vira em bloco para decúbito lateral. Ocorre até aproximadamente o 4º ou 5º mês de vida, quando inicia a reação corporal de retificação.

Reação Corporal de Retificação:

Trata-se dos movimentos dissociados entre cabeça e tronco. Inicia a partir do 5o. mês de vida.

Moro:
É um “susto” por perda do apoio na cabeça. Ele pensa que vai cair e faz o Moro. O examinador apóia o bebê no antebraço com a cabeça sobre a mão, então bruscamente retira o apoio da mão que está segurando a cabeça do bebê (mas sem deixá-lo realmente cair), fazendo com que a cabeça da criança caia na mão aberta do examinador. O lactente abre a boca e os braços movem-se para cima com as mãos abertas (1a. fase). Depois, a boca fecha novamente e os braços fletem-se com as mãos fechadas, como num abraço (2a. fase). Normalmente, a criança chora depois. Este reflexo deve estar diminuído no 3o. mês e ausente no final do 5o. mês.

Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA):

Este reflexo serve para dar extensão e faz com que a criança inicie a coordenação olho-mão e depois mão-boca. O bebê vira a cabeça para o lado que faz a extensão de membros superior e inferior e no lado oposto ele faz flexão. É característica do 2o. mês (assimetria) e no 5o. mês deve ter desaparecido.

Reflexo de Preensão Palmar:

Ao tocar a superfície interna da mão, esta se fecha e enquanto durar o estímulo, a mão permanece fechada. Diminui no 3o. mês com o grasping que inicia no 2o. mês.

Reflexo de Preensão Plantar:

Ao tocar a superfície plantar do pé, logo abaixo do hálux, os demais artelhos assumem a posição de garra. Diminui no 7o. mês e desaparece no 8o. mês.

Reflexo de Galant:

Ao friccionar a pele na região paravertebral, o corpo forma um arco aumentando a lordose lombar. Os membros superior e inferior no mesmo lado do estímulo estendem-se e as extremidades opostas fletem-se. Este reflexo dura até o final do 1o. mês de vida.

Reação de Pára-Quedas:

Também denominada “disposição óptica para o salto”. Devemos segurar o bebê pelo tronco (cintura pélvica) e aproximar seu rosto de uma superfície plana com relativa rapidez. A criança coloca as mãos à frente para proteger-se. É uma reação mais elaborada e persiste pela vida inteira. Ela surge a partir do 6o. mês de vida.

Reação de Landau:

É a capacidade de fazer extensão contra a gravidade. O examinador sustenta a criança pelo abdôme ou axilas com o corpo virado para baixo (decúbito ventral no ar) e ela faz extensão do tronco e extremidades inferiores. Inicia no 4o. mês e está completo no 6o. mês.

 

 

Reflexo de Anfíbio:

Ao fazermos pressão sobre as cristas ilíacas, a criança faz flexão e abdução dos membros inferiores (“posição de bailarina”). Esta presente no 5o. mês.

Reação Positiva de Suporte:

Ao ser colocado em ortostase sustentado pelas axilas, o bebê suporta parcialmente o peso do corpo sobre os pés com assimetria de cinturas. Desaparece no 2o. mês.

Marcha Automática:

A criança é mantida em ortostase sustentado pelas axilas e com o apoio da face plantar de um pé sobre a superfície de contato, o bebê flete esta perna e extende a perna contralateral e assim sucessivamente, dando a impressão de que a criança quer andar. Desaparece também no 2o. mês.

Reação de Colocação:

Também denominada “Placing-Reaction”. Quando o examinador estimula a parte anterior da perna, o bebê flexiona o joelho para apoiar o pé na superfície, como se fosse subir escadas. Ocorre na fase neonatal e desaparece até o final do 1o. mês.

Reflexo Tônico Cervical Simétrico (RTCS):

Ao flexionar a cervical, os cotovelos também flexionam e as pernas extendem-se totalmente; ao contrário, à extensão da cabeça, os cotovelos extendem-se e as pernas flexionam. É um reflexo patológico, mas que possui um único período muito rápido de normalidade: no momento de descobrir a postura do gato, o bebê pode utilizar o RTCS, mas depois não pode persistir.

Reflexo Tônico Labiríntico (RTL):

Este reflexo é sempre patológico. Quando a criança está em decúbito ventral há flexão total sem liberação de vias aéreas (reação automática). No decúbito dorsal, há extensão de tronco e membros inferiores, com rotação interna e adução destes. Os membros superiores ficam flexionados, com as mãos fechadas e a cabeça está em extensão  (opistótono).

Reação Automática:

Quando colocado em decúbito ventral, o bebê prontamente coloca a cabeça de lado para liberar as vias aéreas. Normalmente, é adotado um lado de preferência. Trata-se de uma primeira extensão a partir da flexão total e está presente desde o nascimento.

Fonte: FLEHMIG, I. Texto e Atlas do Desenvolvimento Normal e seus Desvios no Lactente – Diagnóstico e Tratamento Precoce do Nascimento até o 18o. Mês. São Paulo: Editora Atheneu, 2000.