Toxina Botulínica para o Tratamento da Espasticidade

A espasticidade é uma consequência da lesão de neurônio motor superior, caracterizada pela resistência muscular à mobilização passiva que depende da velocidade com que esse movimento está sendo feito. Ocorre em associação à hiperatividade dos reflexos miotáticos, gerando espasmos musculares e clônus.

As patologias nas quais a espasticidade está mais presente são os Acidentes Vasculares Encefálicos, Traumatismos Crânio-Encefálicos, Lesões Medulares, Paralisia Cerebral, Neoplasias do Sistema Nervoso Central, entre outras.

Quando não tratada, a espasticidade pode causar sérios transtornos ao doente, limitando sua capacidade funcional, gerando dor e contraturas, além de deformidades que posteriormente só serão reversíveis com tratamento cirúrgico.

Para a avaliação da espasticidade são utilizados indicadores quantitativos e qualitativos, muito importantes para identificar a intensidade e a influência da alteração do tônus na função do paciente. Essas escalas de mensuração são também essenciais na indicação de intervenções terapêuticas e na análise de seus resultados. A escala mais utilizada para este fim é a Escala Modificada de Ashworth, quantifica a espasticidade variando de 0 a 4 pontos.

A espasticidade não tem cura, mas um controle rigoroso pode auxiliar na função e na qualidade de vida do paciente. Historicamente, esse controle era feito através de medicamentos espasmolíticos orais, que diminuem a intensidade dos espasmos musculares. Entretanto, essa melhora pode vir acompanhada de uma série de reações adversas, como sonolência e sedação.

Nas últimas duas décadas, a popularidade da Toxina Botulínica (TbA, mais conhecida por um de seus nomes comerciais – Botox) no tratamento da hipertonia espástica aumentou significativamente. Isso se deve à larga publicação de estudos que comprovam sua eficácia e segurança, dando suporte à sua indicação preferencial no lugar de outros agentes espasmolíticos orais, principalmente quando estes já não fazem mais o efeito desejado.

A TbA é uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum, que atua na junção neuromuscular, inibindo a liberação exocitótica do neurotransmissor acetilcolina (ACh) na membrana pré-sináptica, diminuindo a contração muscular. A aplicação deve ser feita no ponto motor do músculo, podendo o médico fazer uso de eletroestimulação ou eletromiografia para localizar o ponto com mais precisão. Na placa motora, a toxina ocupa os sítios que seriam ocupados pelo íon cálcio na fibra colinérgica, evitando a exocitose da ACh.

A TbA não interfere com a produção e o armazenamento da ACh e seu efeito é transitório devido ao brotamento de novos terminais axonais, que restauram a função das fibras musculares quimicamente desnervadas. Posteriormente, a junção neuromuscular se recupera e ocorre a involução dos brotamentos axonais.

Os efeitos iniciais da TbA podem ser observados entre 3 e 10 dias após a aplicação. A manutenção de sua ação varia em diversas referências bibliográficas, dependendo do local de aplicação, intensidade da espasticidade e quantidade de toxina aplicada, com uma média de 3 a 6 meses. O pico de ação da TbA pode ser observado em 15 dias após a aplicação.

A reabilitação deve ser enfatizada nesse período de ação da TbA, pois é nesse momento, sem a influência da espasticidade, que podemos trabalhar para o maior ganho de controle motor no músculo atingido. Assim, quando o efeito da toxina passar, o paciente terá mais controle sobre os músculos agonista e antagonistas, consequentemente reduzindo o componente espástico.

Fontes:

– LIANZA et al. Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade. Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação – Projeto Diretrizes, 2001: 1-12.

– FRANCISCO GE. Botulinum Toxin for Post-Stroke Spastic Hypertonia: A Review of its Efficacy and Application in Clinical Practice. Annals Academy of Medicine, 2007; 36: 22-30.

– SPOSITO MMM. Toxina Botulínica do Tipo A: Mecanismo de Ação. Acta Fisiátrica, 2009; 16(1): 25-37.

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Lesão Medular: Cuidados com a Pele

A lesão medular acarreta um período de internação prolongado, com imobilização total enquanto a lesão ainda está instável. Principalmente nesse período, é preciso ter cuidado com as lesões de pele, as chamadas úlceras de pressão, que podem trazer consequências graves à condição clínica do paciente. Entretanto, esse tipo de lesão pode aparecer mesmo depois de muito tempo desde a lesão medular. Por isso, é importante que alguns cuidados sejam sempre tomados.

As úlceras de pressão ocorrem devido à imobilização, à falta de sensibilidade no local e à vasoplegia, consequentes da lesão medular. Essa lesão começa em poucas horas de compressão da pele, iniciando como uma vermelhidão superficial, podendo evoluir para uma ferida que pode aprofundar até o osso (casos mais graves).

Quando uma pessoa com sensibilidade e motricidade normais permanece na mesma posição por muito tempo, logo vem a sensação de formigamento e câimbras, que fazem com que o indivíduo mude de posição, mesmo enquanto está dormindo. Essa ação alivia a pressão exercida pelas proeminências ósseas na pele, evitando as lesões. Entretanto, o paciente com lesão medular não possui sensibilidade no local e permanece imobilizado por tempo prolongado, o que mantém a causa da lesão cutânea (pressão). Aos poucos, a pele pressionada pelo osso perde a irrigação sanguínea e sofre necrose, fato auxiliado pela vasoplegia que dificulta ainda mais a nutrição tecidual. As úlceras de pressão são mais comuns na região dos trocânteres, ísquios, sacro, calcâneos, maléolos, joelhos, crista ilíaca, cotovelos, occipital e escápulas.

Locais de aparecimento frequente das úlceras de pressão
Locais de aparecimento frequente das úlceras de pressão

É preciso que todos saibam que é mais fácil prevenir as úlceras de pressão do que tratá-las, e o método mais eficaz para isso é a mudança de decúbito constante, de modo que as áreas de pressão sejam redistribuídas. Existem hoje almofadas para cadeira de rodas e colchões especiais, com densidades apropriadas, para auxiliar na prevenção das úlceras.

Para os pacientes tetraplégicos, é preciso que a família e os cuidadores tenham muita disciplina para que a mudança de decúbito e a higiene apropriada da pele sejam feitas com rigor. Já os pacientes paraplégicos possuem outros métodos de auto-cuidado que precisam ser adotados para prevenir as lesões da pele. Entre estes métodos estão: os push-ups frequentes (na cadeira de rodas, o paciente pode se utilizar dos membros superiores para aliviar o peso sobre os quadris, empurrando os braços da cadeira para erguer o corpo); e as mudanças de decúbito, usando a força de membros superiores e de tronco (quando houver) para rolar na cama, trocando a posição de “barriga para cima” para o decúbito lateral e vice-versa.

Auto-cuidado do cadeirante para prevenir úlceras de pressão
Auto-cuidado do cadeirante para prevenir úlceras de pressão

As úlceras de pressão atrapalham a qualidade de vida do paciente, que muitas vezes cursam com declínio do seu estado geral, apresentando infecções, febre e anemia. Muitos pacientes relatam que essa alteração na condição clínica incomoda mais do que a própria lesão medular, pois, quando presentes, as lesões cutâneas podem impedir a realização de uma série de atividades, como a hidroterapia, alguns exercícios de fisioterapia e a equoterapia (quando a lesão surge em ísquios e sacro, por exemplo).

As atividades laborais também podem estar comprometidas, já que o paciente apresenta muitas vezes um mal estar generalizado decorrente das alterações clínicas causadas pelas úlceras. Além disso, as consequências emocionais muitas vezes influenciam a vida social do paciente, que passa a não querer mais sair de casa ou receber visitas, porque as feridas podem apresentar mau cheiro ou porque os curativos ficam visíveis.

Os tratamentos disponíveis hoje variam desde medicamentos anti-sépticos e antibióticos tópicos até o desbridamento (retirada cirúrgica do tecido necrosado). Os curativos devem ser trocados com frequência para evitar a formação de umidade, que pode prejudicar o processo cicatricial, e para evitar novos pontos de pressão. Mas, nesse caso, o famoso ditado popular é verdadeiro: é mesmo melhor prevenir do que remediar.

Fontes:
http://www.lesaomedular.com/
– Dias AO, Kameo SY, Moroóka M. Úlcera de Pressão em Pacientes com Lesão Medular: Um Problema Constante? Terra e Cultura; 9 (36): 2000
http://www.bengalalegal.com/
http://boasaude.uol.com.br/

Corante Azul Contra a Lesão Medular

Essa semana saiu uma matéria muito interessante sobre um tipo de corante oriundo de alimentos e bebidas que serviria para reduzir a lesão secundária na medula espinal após a lesão traumática.

Após um traumatismo raquimedular (TRM), o organismo precisa lidar com a lesão primária, ocasionada pelo trauma direto ou indireto na medula espinal, e também com uma cascata de eventos bioquímicos complexos, envolvendo edema, inflamação, isquemia, reperfusão, fatores de crescimento, metabolismo do cálcio e peroxidase lipídica. Essa cascata de eventos é denominada lesão secundária, que acaba aumentando a área lesada.

O grande X da questão, publicado na revista “Proceedings of the National Academy of Sciences”, é que esse corante atuaria diretamente sobre essa cascata, reduzindo os danos secundários na medula espinal. O nome dessa substância é Brilliant Blue G, um composto de cor azul, encontrado em bebidas como o Gatorade e em confeitos M&Ms.

A injeção da substância deve ser feita nas primeiras 24 horas após a lesão primária, interrompendo o processo neuronal da lesão secundária que pode ser ainda mais destruidor.

Os ratos pesquisados melhoraram a ponto de conseguir voltar a andar, ainda que mancando, e com o inconveniente estético de ficarem azuis por um certo período. Os que não receberam o composto nunca mais voltaram a andar. Por essas e outras que eu acredito que os pacientes (e eu conheço muitos que concordariam comigo) não se importariam em ficar azuis, inclusive eternamente, se fosse o caso.

Claro que a pesquisa ainda precisa evoluir para o estudo com seres humanos, mas esse já é um excelente começo. É importante lembrar que, se chegar a aplicação terapêutica, o composto só poderá ser aplicado em lesões medulares nas primeiras 24 horas, sendo inútil após esse período, pois a lesão, uma vez instalada, ainda é irreversível.

Fontes:
– Sartori et al. Reabilitação física na lesão traumática da medula espinhal: relato de caso. Revista Neurociências, in press, 2008
http://g1.globo.com/Noticias/Ciencia/0,,MUL1245554-5603,00-CORANTE+DE+DOCES+E+BEBIDAS+AJUDA+A+TRATAR+LESAO+DA+MEDULA+EM+RATOS.html